【深度解析】
本文以「花蓮馬太鞍溪堰塞湖溢流釀嚴重災情」為案例，先彙整事件演變與災情數據，呈現這場災害不僅造成重大傷亡與設施毀損，更帶來次生堰塞湖、淤積與通洪下降等長期風險。接著運用 TRIZ 的「因果鏈＋功能分析」，把豪雨、堰塞體、監測、清疏、防護與撤離等要素放入同一系統視角，追溯關鍵原因與可介入的根因節點，並用矛盾描述指出：堰塞體既要穩固又要排水，必須靠多層方案解除衝突。閱讀本文的好處，是能把看似複雜的災害議題轉成可操作的決策框架：上游控源、中游削峰、下游韌性、社會系統回饋閉環，形成可落地的減災組合。實務運用上，讀者可依本文步驟套用到其他山區洪災或土砂災：先列系統元件與功能，再畫因果鏈找根因，最後用分割、預先作用、回饋與中介物等原理產生方案並比較優先順序。
「花蓮馬太鞍溪堰塞湖溢流」造成嚴重傷亡，許多專家已經提出各種專業見解，在這裡主要是用TRIZ的邏輯與分析方式來談這件事。
會寫本文除了這是重大社會災難事件之外，我是TRIZ國際認證專家，我還是台大土木所水利組博士、水利技師、曾經在水利署前身機構上班3年，我博士班同屆的同學為現任水利署副署長，這種水利議題，我總是覺得與我有許多關聯，因此而寫這篇文章。
本文先把這次「花蓮馬太鞍溪堰塞湖溢流釀嚴重災情」的關鍵整理出來，再用「因果鏈＋功能分析」的方式，把問題講清楚，最後才談決策者可以怎麼做，比較有系統。
一、事件資訊整合（已先查網路資料）
1. 事件形成與演變
- 堰塞湖形成原因：2025 年 7 月 21 日，強烈颱風薇帕（Wipha）誘發規模極大的山體崩塌（能量相當於 4.9 級地震），土石阻斷河道形成堰塞湖
- 堰塞湖規模：壩體高約 200 公尺，最大蓄水量高達 9,100 萬立方公尺，相當於一座中型水庫。
- 堰塞湖水位上升：其後遇到颱風/外圍環流帶來連續強降雨，堰塞湖水位上升，主管機關成立應變小組、空勘與航拍建模，並建立監測與預警機制。(行政院)
- 堰塞湖溢流：2025/9/23 約 14:50 左右，堰塞湖發生壩頂溢流，1,540 萬立方公尺 的高能泥流快速下沖，下游在約 15:30 前後遭強烈衝擊，包含「馬太鞍溪橋」被沖斷等重大災損。(photo.ardswc.gov.tw)
2. 造成的災害（下游衝擊）
- 大量設施受損：下游光復鄉等地出現大範圍泥水淹沒與設施受損；橋梁與堤防受損/沖毀的描述多篇報導一致。(维基百科)
- 大量人員傷亡：傷亡數字在不同時點/統計口徑有差異：20 人死亡（含 1 名救災人員）、157 人受傷、5 人失蹤。
- 決策與溝通產生許多爭議：「撤離與避難」本身也成為公共討論焦點：包含撤離範圍、垂直避難等決策與溝通爭議，顯示「工程風險」與「社會風險」同時存在。(台灣事實查核中心)
3.長期影響（不只一次洪峰）
堰塞湖型災害常見長期問題包括：
- 上游壩體不穩定性：即使水位一度穩定，後續大雨仍可能再溢流、再沖刷。官方亦曾維持警戒並在後續宣布水位穩定後轉為常態警戒。(森林大學)
- 河道淤積與通洪能力下降：土砂大量下移，若不持續清疏與治理，未來豪雨更易淹水。水利單位公開提到下游河道清疏、濬深濬寬與大量疏濬量，目標在提升通洪能力。(wra.gov.tw)
- 社區風險溝通與撤離行為：資訊傳遞落差（尤其高齡者）與撤離執行力，會直接影響下一次事件的傷亡。(我們的島)
二、TRIZ 功能分析（Function Analysis）
1. 系統元件
- 自然端：山崩堆積體（土石壩）、堰塞湖水體、上游集水區降雨、河道與坡面土砂
- 工程端：堤防、橋梁、便道、清疏工程、臨時土堤、太空包、鼎塊等防護措施（官方列為緊急處置工程）(wra.gov.tw)
- 管理端：監測（雨量/水位/CCTV/智慧平台）、預警通報（簡訊/通訊群組）、撤離與交通管制、跨機關應變中心運作(wra.gov.tw)
2. 主要有用功能（希望更強）
- 監測系統（CCTV/衛星） →「掌握水位/壩體變化」→ 早期預警與決策(wra.gov.tw)。
- 清疏/疏濬 →「提升通洪能力」→ 降低下游淹水與沖刷(wra.gov.tw)
- 防護工法（太空包、臨時土堤、鼎塊等）→「保護堤防/關鍵設施」→ 降低立即性破壞(wra.gov.tw)
- 撤離/管制 →「減少人員暴露」→ 降低傷亡（但執行與溝通要到位）(台灣事實查核中心) ，成功觸發 6,843 人的大規模預防性撤離。
- 國軍部隊（鏟子超人）：有用功能為「清除淤泥」與「防疫消毒」，累計動員達 5.7 萬人次
3. 主要有害功能（希望削弱）
- 土石壩（堰塞體）→「攔水蓄積」但也→「潰壩時釋放高能泥流」
- 豪雨 →「快速補水」→ 壩頂溢流、沖刷加劇(我們的島)
- 大量土砂下移 → 河道抬高/淤積 → 通洪能力變差 → 未來淹水風險上升(wra.gov.tw)
表1 災情與衝擊數據表
| 項目 | 數據內容 |
| 傷亡統計 | 20 人死亡（含 1 名救災人員）、157 人受傷、5 人失蹤 |
| 設施損毀 | 台 9 線馬太鞍溪橋（1,084公尺）斷裂、1,606 戶房屋受損 |
| 淹水情況 | 光復鄉市區掩埋深度達「一層樓高」（約 3 公尺） |
| 後續影響 | 產生 600 萬公噸黑色淤泥；後續連鎖形成第 2、3 個次生堰塞湖 |
三、因果鏈分析（CECA）
UDE（不良結果）：下游重大淹水、沖刷、橋堤損壞與人員傷亡。(環境資訊中心)
關鍵因果鏈（精簡版）
豪雨/長延時降雨
→ 堰塞湖水位上升、壩體含水量增加
→ 壩頂溢流（9/23 約 14:50）(photo.ardswc.gov.tw)
→ 溢流沖刷壩體形成潰口、夾帶土砂
→ 高能泥水洪峰快速下沖
→ 橋梁/堤防受沖毀、洪水入侵聚落
→ 傷亡與重大財損、交通中斷、救援困難
可介入的「根因節點」（TRIZ重點）
- 讓「堰塞湖水位上升」不必然導致「溢流潰壩」(如何讓壩體「洩壓」而不「潰決」)。
- 讓「潰壩洪峰」不必然導致「下游關鍵設施失效」
- 讓「洪峰來臨」不必然造成「人員仍在高暴露區」
四、TRIZ 矛盾描述
1. 技術矛盾（Technical Contradiction）
- 想要 更高的安全性/可靠性（避免潰壩與傷亡）
- 但要付出 更高成本、施工難度、對環境干擾（山區施工風險、保育限制、工期與經費）(行政院)
2物理矛盾（Physical Contradiction）
- 堰塞體「要穩固」：才能避免瞬間潰壩
- 堰塞體「又要能排水」：否則水位一直上升終將溢流
也就是：同一個土石壩既要擋水又要放水。
五、選用發明原理（適用組合）
以下用「容易落地、符合水土保持/防災工程語境」的方式對應 TRIZ 發明原理（不必拘泥參數編號）：
- 分割（Segmentation）/局部品質（Local Quality）
- 不把整條河道當一個問題，而是鎖定「潰口形成點」「下游瓶頸河段」「關鍵橋梁」分段治理。
- 預先作用（Preliminary Action）
- 在颱風前完成可快速啟用的排水/導流/防護配置；官方已做「預佈機具、太空包加高、便道預防性封閉」屬此路徑。(wra.gov.tw)
- 當預測潰決不可避免時，提前於 9/21 撤離 6,800 餘人。這證明了「軟體韌性」能抵銷「硬體崩潰」的有害功能。
- 動態化（Dynamization）
- 可調整、可快速擴充的臨時工法（太空包、臨時土堤、移動抽水機具）。(wra.gov.tw)
- 回饋（Feedback）
- 監測→預警→撤離/管制→再監測的閉環；官方提到 CCTV、雨量水位監測、智慧平台與即時推播機制，正是回饋原理。(wra.gov.tw)
- 中介物（Intermediary）
- 用「導流渠/溢洪道」「虹吸/管線」作為中介，把水從不穩定堰塞體旁路輸送，降低壩頂溢流風險。
六、以發明原理產生解決方案（並比較）
我把方案分成「上游控源」「中游削峰」「下游減災」「社會系統」四層，避免只押單一措施。
1.方案 A：上游「可控排水」取代被動溢流（中介物＋預先作用）
作法：在安全可行的條件下，建立臨時或半永久的排水通道（例如導流渠/溢洪道、或可部署的虹吸/管線排水），讓水位上升時能「先泄洪」。
優點：直接對準根因「水位升高→壩頂溢流」。
限制：山區施工風險高、環境與保育審查、工期較長；需要精密監測配合。
適用情境：警戒期長、堰塞體評估仍有持續風險時。
2.方案 B：中游「削峰＋滯洪」與瓶頸河段清疏（分割＋局部品質）
作法：在下游關鍵瓶頸河段加強清疏、擴挖通洪斷面；必要時設置臨時滯洪區或導引泥水走「不傷人的路徑」。
優點：對已下移的土砂風險有效；官方已採取大規模清疏、濬深濬寬以提升通洪能力，屬可行且可擴大的路徑。(wra.gov.tw)
限制：需要持續維護；若上游再次大量輸砂，效果會被吃掉。
適用情境：災後復原、下一個汛期前的「必做基礎工程」。
3.方案 C：下游關鍵設施「韌性加固」與可替代通行（預先作用＋動態化）
作法：針對橋梁、堤防、重要道路節點，採取可快速施工的護岸、護腳、鼎塊/太空包、臨時土堤等；同時預先規劃替代道路與快速封閉機制。(wra.gov.tw)
優點：最貼近「立即保命、保交通」；可在短期內提高承受洪峰的能力。
限制：治標不治本；若洪峰超過設計或沖刷集中，仍可能失效。
適用情境：颱風季前的快速提升防護等級。
4.方案 D：撤離與風險溝通的「回饋閉環」升級（回饋＋預先作用）
作法：把監測數據轉成「可理解的行動指令」，並針對高齡、弱勢與非網路族群設計多通道傳遞（里鄰廣播、到戶確認、學校—家庭傳遞、夜間巡守）；撤離分級要和「最壞情境」一致，避免只用平均情境。相關報導指出撤離決策與溝通落差值得檢討與改善。(我們的島)
優點：成本相對低、效果極大（直接降低人員暴露）。
限制：需要跨機關協作與演練；平時容易鬆懈。
適用情境：任何時點都應做，尤其警戒期長的堰塞湖事件。
七、綜合比較後的「最可行組合」（建議採 3 套優先方案）
1.最優先（立刻做、效益最大）：B＋C＋D 的組合
- B（清疏/擴挖通洪）：把下游通洪能力先拉起來（官方已在做，可加速與擴大瓶頸段治理）。(wra.gov.tw)
- C（關鍵設施韌性）：橋、堤、道路節點用可快速工法升級防護。(wra.gov.tw)
- D（撤離回饋閉環）：把「監測→通報→撤離→管制」做成可演練的閉環，尤其補上高齡者訊息落差。(我們的島)
這組合的優點是：不等上游才能開工，能立即降低下一波豪雨的風險。
2.中期最關鍵（把根因拆掉）：A＋D
- 若評估堰塞體仍可能在下一次豪雨再度溢流，**可控排水（A）**是最接近「解除物理矛盾」的做法：讓土石壩不必靠被動溢流來洩洪。
- 同時 D 確保就算工程未完成，也能靠撤離把人員暴露降到最低。
八、最後總結：把災害變成「可設計、可管理、可預防的系統問題」
花蓮馬太鞍溪堰塞湖溢流事件造成
20 人死亡、157 人受傷、5 人失蹤、1,606 戶房屋受損、主要橋梁斷裂、市區 3 公尺深淹水，
並形成 多次次生堰塞湖與長期淤積風險。
這已不是單次天災，而是高風險複合型系統災害。
從 TRIZ 視角看，這起事件的關鍵不在於「雨太大」或「山太陡」，
而在於：工程系統 + 管理系統 + 社會系統未被整合設計為一個「可控風險系統」。
TRIZ 的核心價值在於：
不是接受災害，而是重新設計災害發生的條件。
本案透過
因果鏈 + 功能分析 + 矛盾分析 + 發明原理 + 多層解法架構
顯示：
災害不是命運，而是可以提前拆解、削弱、轉移與控制的工程問題。
九、如何把 TRIZ 思維真正用在「防災減災」
1. 從「災後搶救」轉為「災前系統設計」
防災不是單一工程，而是四層系統設計：
表2四層防災中TRIZ角色
| 層級 | TRIZ角色 |
| 上游控源 | 消除根因 |
| 中游削峰 | 分散能量 |
| 下游減災 | 提升韌性 |
| 社會系統 | 降低暴露 |
這正是 TRIZ 的系統層級思維。
2. 用 TRIZ 發明原理取代經驗決策
表3問題對應的TRIZ工具
| 問題 | TRIZ 對應 |
| 壩體既要擋水又要洩水 | 解除物理矛盾 |
| 工程與時間不足 | 預先作用 |
| 洪峰太集中 | 分割＋局部品質 |
| 災害無法預測 | 回饋閉環 |
| 壩體過度承壓 | 中介物導流 |
這讓防災從「靠經驗」升級為「靠設計」。
十、可以立刻採取的行動清單（給決策者與工程系統）
1. 短期（0–6 個月）—立刻降風險
- 立即擴大下游瓶頸河段清疏與通洪能力（B）
- 強化橋梁、堤防、道路節點臨時防護（C）
- 建立完整「監測 → 通報 → 撤離 → 管制」演練制度（D）
- 建立高齡、弱勢、非網路族群多通道通報系統
￭目標：把下一次豪雨的死亡風險降到最低
2. 中期（6–24 個月）—解除根因
- 建立可控排水系統（導流渠、溢洪道、虹吸等）（A）
- 形成堰塞湖專案監測與工程處置標準作業流程（SOP）
- 建立堰塞湖風險分級與法律授權機制
￭目標：不再被動等待潰壩
3. 長期（制度面）—把災害變成「可控工程」
- 將 TRIZ 系統工程納入國家防災設計方法
- 建立跨部會「災害系統設計中心」
- 所有重大山區工程納入「物理矛盾＋因果鏈評估」
￭目標：讓天災不再等於人禍
十一、結語
馬太鞍溪事件真正教會我們的不是「颱風很可怕」，
而是：災害可以被設計、被削弱、被提前拆解。
TRIZ 不是發明工具，
而是讓國家防災系統進化的工程哲學。
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